Khó khăn trong việc cân đối Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

25/09/2017

Toàn tỉnh hiện có trên 800.000 người tham gia Bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ 81,3%. Năm 2017, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với 27 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn gồm cả tư nhân và công lập với tổng số quỹ định suất trên 631 tỷ đồng. Những năm gần đây, tình trạng chi vượt quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế xảy ra tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn, gây khó khăn trong việc cân đối nguồn Quỹ.   

Chi vượt Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Theo số liệu từ Sở Y tế, tình trạng chi vượt Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện đang phổ biến tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn. Năm 2015, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn chi vượt Quỹ 60 tỷ đồng; năm 2016, con số này tăng lên 180 tỷ đồng và dự báo năm 2017 là 300 tỷ đồng. Được biết, đến thời điểm này, nguồn Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn đã được sử dụng hết.

Năm 2017, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh có 7.750 bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu với nguồn quỹ định suất giao trên 32,7 tỷ đồng. Tính đến hết tháng 8/2017, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh đã thực hiện điều trị nội trú cho trên 15.000 bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế. Tổng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau khi trừ số tiền đồng chi trả của bệnh nhân còn 35,6 tỷ đồng; so với nguồn quỹ định suất giao năm 2017, hiện đã vượt chi gần 3 tỷ đồng.


Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao

Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện cũng đang trong tình trạng chi vượt Quỹ. Số liệu từ Trung tâm Y tế huyện Tam Dương, năm 2016, đơn vị đã phải giải trình số tiền 11,9 tỷ đồng chi vượt Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do có trên 54.200 bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại đơn vị với tổng quỹ định suất giao trên 35,1 tỷ đồng, nhưng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại tỉnh đã chi phí hết 31 tỷ đồng, chỉ còn lại 4,1 tỷ đồng không đủ chi chả cho các bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại đơn vị. Năm 2017, Trung tâm có hơn 59.000 bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổng nguồn Quỹ được phân bổ trên 27,2 tỷ đồng, trong đó, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nội tỉnh giao 19,3 tỷ đồng, khám chữa bệnh ngoại tỉnh (đa tuyến đi) là 7,8 tỷ đồng. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, chi phí cho khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại đơn vị đã lên đến 23,9 tỷ đồng; còn con số chi phí cho khám chữa bệnh ngoại tỉnh chưa thể thống kê nhưng theo dự kiến chắc chắn vượt cao so với quỹ định suất.

Lý giải về nguyên nhân chi vượt Quỹ, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đều cho rằng chủ yếu phụ thuộc vào những yếu tố khách quan như: Thực hiện tăng viện phí, tăng giá dịch vụ y tế trong khi nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng; các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nhiều kỹ thuật mới trong khám chữa bệnh, chữa trị các loại bệnh nặng chi phí cao. Một nguyên nhân nữa là do chính sách thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện được thực hiện từ ngày 1/1/2016. Người bệnh có thể khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi trong cùng một thời điểm để đánh giá tình trạng sức khỏe, đặc biệt là các chỉ số xét nghiệm. Đồng thời, việc chuyển tuyến điều trị lên tuyến tỉnh và tuyến Trung ương cũng dễ dàng hơn. Điều đó gây nên tình trạng quá tải cho tuyến trên, ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh và làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo Thạc sỹ Lâm Văn Sáu, Giám đốc Trung tâm y tế huyện Tam Dương: “Năm 2017, Trung tâm được giao 150 giường bệnh; để tránh tình trạng nằm ghép giường của bệnh nhân và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đơn vị đã bổ sung thêm 104 giường. Tuy nhiên, Bảo hiểm xã hội chỉ chi trả 172 giường bệnh, còn 82 giường bệnh không được bảo hiểm bao phủ. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng vượt Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại đơn vị. Bên cạnh đó, thực hiện thông tuyến Bảo hiểm y tế tuyến xã, tuyến huyện, người có thẻ Bảo hiểm y tế được lợi nhưng các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, nhất là các cơ sở y tế tuyến huyện gặp khó khăn trước thực trạng không quản lý được bệnh nhân và vượt quỹ Bảo hiểm y tế do phải thanh toán chi phí cho đa tuyến.”  

Cần có những giải pháp đồng bộ từ các ngành liên quan 

Các nguyên nhân khách quan về tình trạng chi vượt Quỹ Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh thì đã rõ. Tuy nhiên, theo phản ánh của một số người dân, hiện tượng lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số ngày điều trị nội trú nhằm trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế vẫn còn xảy ra cục bộ tại một số cơ sở khám chữa bệnh. Trước thực trạng này, Ban Giám đốc Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh đã chỉ đạo các khoa, phòng nghiêm túc thực hiện các biện pháp nhằm sử dụng nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tiết kiệm, hiệu quả; kịp thời ngăn chặn hành vi gian lận, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế. Trong đó, nhấn mạnh đến việc chỉ định thuốc, vật tư y tế phải phù hợp với tình trạng bệnh tật, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế; công khai Bảng giá dịch vụ y tế tại các nơi thanh toán và tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh; bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và các giá dịch vụ y tế.

Còn tại các cuộc họp giao ban hằng ngày, Ban Giám đốc Trung tâm y tế huyện Tam Dương cũng thường xuyên quán triệt đội ngũ cán bộ, y, bác sỹ cần minh bạch trong khám chữa bệnh, trong thanh toán các chi phí khám chữa bệnh, tránh tình trạng trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đồng thời, tăng cường phối hợp với nhân viên giám định bảo hiểm xã hội trong công tác rà soát hồ sơ khám bệnh nội trú, ngoại trú.

Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh thì cho rằng, việc chi vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay diễn ra phổ biến tại các cơ sở y tế là do công tác quản lý và sử dụng quỹ tại các đơn vị chưa thực sự chặt chẽ. Trước thực trạng này, Bảo hiểm xã hội tỉnh đang thực hiện một số giải pháp siết chặt quản lý. Tuy nhiên, việc làm này đã phần nào gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế. Đồng thời, gây khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh trong việc đầu tư, nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, áp dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật vào chuyên môn để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được sử dụng để thanh toán, chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế. Thiết nghĩ, Bảo hiểm Xã hội tỉnh và ngành Y tế cần đưa ra những giải pháp đồng bộ, quyết liệt hơn để cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quan trọng nhất vẫn là việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

Hồng Yến

Các tin đã đưa ngày: